赤穂仁泉病院 問診票入力フォーム

当院にご来院いただく前に問診票入力のご協力をお願いいたします。
お手数ですが、分かるところだけご回答くださいますようお願いいたします。

診療以外の目的で使用することはございません。お答えが難しい質問等は入力頂かなくても結構です。

フォーム入力が難しい場合は下記PDFファイルをダウンロード後プリントしてご記入いただき、ご来院の際ご持参ください。

📂問診票 PDFファイル ダウンロード


その他入力者を選択された場合は以下をお名前、続柄を入力してください。


その他の場合は以下に入力してください。

基本情報

お名前と連絡先電話番号①は必須入力です。

入力必須です
正しいメールアドレスを入力してください。
半角数字で0～99の範囲で入力してください。

病院からの連絡が可能な電話番号を入力してください。
半角数字で入力してください(必須)
半角数字で入力してください。

その他を選択した場合は下記に入力してください。

当院は診療情報を取得活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。 正確な情報を取得・活用する為、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

A.ご来院にあたって




【有】の場合は、下記に詳細を入力してください。

B.今のご自身の状態をお聞きします。






















（  ）

C.既往歴について

【有】の場合は以下に分かる範囲でご記入ください。

D.服用中のお薬について

お薬手帳等をご持参された方は、診察の際、医師へのご提示をお願いします。

E.アレルギーについて

【有】の場合は下記お答えください。

F.これまでの生活状況について

年間

仕事の場合は内容と役職を入力してください

G.同居の有無、また同居家族について

H.利用されている制度について

【有】の場合は、あてはまるものを入力してください。





I.その他

当会のプライバシーポリシーをご確認いただき、同意してください。